Mucormicosis del Sistema Nervioso Central en el contexto de la pandemia de COVID-19 en ausencia de Medicamentos antimicóticos

Mucormicosis del Sistema Nervioso Central en el contexto de la pandemia de COVID-19 en ausencia de  Medicamentos antimicóticos
Artículos Médicos - December 14th, 2020 by Admin

Mucormicosis del Sistema Nervioso Central en el contexto de la pandemia de COVID-19 en ausencia de Medicamentos antimicóticos: una auditoría de 2 meses muy difíciles en un centro de atención terciaria en el sur de la India

 Ganapatía S1*, Gangola D2, Raykar R3 y Rao SAV4

1 Profesor Asistente, Departamento de Neurocirugía y Cirugía de la Columna Vertebral, St. Johns Medical College Hospital, Bangalore, India.

2 Residente Junior, Departamento de Neurocirugía y Cirugía de la Columna Vertebral, St. Johns Medical College Hospital, Bangalore, India.

3 Profesor Asociado, Departamento de Neurocirugía y Cirugía de la Columna Vertebral, St. Johns Medical College Hospital, Bangalore, India.

4 Profesor y Jefe, Departamento de Neurocirugía y Cirugía de la Columna Vertebral, St. Johns Medical College Hospital, Bangalore, India.

 

*Autor para correspondencia: Dr. Sibhi Ganapathy MBBS, MS, Mch, DNB, MNAMS, FAGE, FRCS, Profesor Asistente, Departamento de Neurocirugía y Cirugía de la Columna Vertebral, St. Johns Medical College Hospital, Bangalore, India.

 Recibido: septiembre 03, 2021 Publicado: septiembre 13, 2021

Abstract

Mucor del compartimento intracraneal es una infección rara y devastadora que se observa comúnmente en pacientes debilitados. La infección comúnmente ingresa a través de la órbita o a través de los senos paranasales a través de vasos diploicos o a través de osteomielitis de la base del cráneo secundaria a sinusitis. El inicio de la pandemia de COVID-19 junto con el uso generalizado de esteroides redujo la inmunidad efectiva de varios individuos normalmente inmunocompetentes. Esto vio una verdadera avalancha de  infecciones por Mucor en pacientes afectados por COVID y post infectados por COVID-19. Las presentaciones fueron diferentes de las rutas de entrada comúnmente vistas y se presentaron de maneras difíciles y únicas. La gravedad empeoró debido a la falta de disponibilidad de anfotericina B requerida para el tratamiento de la infección. Muchos de los pacientes sucumbieron a su terrible experiencia a pesar de los repetidos desbridamientos quirúrgicos y las evacuaciones de abscesos.  Presentamos una representación de   infecciones inusuales por mucor del cerebro observadas durante la segunda ola de COVID-19 en la India, donde se observó un número sin precedentes de infecciones que abrumaron las instalaciones de salud de todos los principales centros de la India. 

 

Introducción

La segunda ola de infección por COVID-19 en la India se sintió agudamente en todo el país. Tanto los centros urbanos como los rurales  se vieron afectados, con hospitales desbordados y muertes que superaron las peores estimaciones posibles. Los pacientes fallecieron a la espera de ventiladores y camas de UCI, mientras que los de los centros de cuidados  críticos se desvanecieron sin mejoría. El uso agresivo de esteroides para limitar y revertir la hipersensibilidad mediada por la respuesta inmune al virus fue defendido y tomado en serio por la comunidad médica de la India e incluso se entregaron esteroides sin receta para aquellos que lo querían sin recetas del personal médico.

A medida que el pico de la pandemia disminuyó, las salas de emergencia de todo el país comenzaron a experimentar un nuevo fenómeno. El paciente tratado  con éxito para la infección por COVID-19 comenzó a presentarse con síntomas de congestión nasal, secreción e hinchazón ocular. Muchos también presentaron convulsiones y características de tensión intracraneal reaparizada. Un examen cuidadoso mostró  pus de color negro en el esputo y secreción de los pacientes. La piel y la arquitectura ósea de la cara también parecían involucradas. Los estudios de imágenes, así como las evaluaciones microbiológicas, mostraron que la infección era mucormicosis, una colonización fúngica rara pero mortal  de los senos paranasales y la órbita. Durante los siguientes 2 meses, los equipos de emergencia, otorrinolaringólogos y cirujanos oftalmológicos se vieron abrumados por la avalancha de casos que se presentaron con el hongo mortal.


El problem se vio gravemente agravado por la falta de disponibilidad de anfotericina B, cuyo suministro se vio inundado por el repentino aumento de la demanda causado por la infección por hongos. Aunque India es el mayor fabricante y proveedor del medicamento, el repentino aumento de la demanda superó todas las expectativas y la planificación.


Para cuando los fabricantes de medicamentos pudieron aumentar la producción y reintroducir el medicamento en circulación, el mucor no contaminado aprecio entre los pacientes que se presentaban de maneras extrañas, inusuales y únicas.

Presentamos las novedosas presentaciones intracraneales de mucor experimentadas por nosotros en un centro de atención terciaria en la ciudad de Bangalore, en el sur de la India.

Modo de propagación

Está bien documentado que el mucor coloniza inicialmente la mucosa de los senos paranasales, ya que sus esporas se transmiten por el aire desde el suelo. El hongo luego abruma los delgados septos óseos  que separan los senos paranasales de la órbita contigua, lo que lleva a la celulitis fúngica orbitaria y la eventual infección del globo. Si no se controlan, también pueden ingresar al compartimiento intracraneal. También ha habido informes de invasión vascular de los elementos fúngicos que conducen a una diseminación más amplia y grave de la enfermedad, especialmente en el cerebro. Por último, un modus raro y severo de propagación es el spread perineural, donde los elementos fúngicos viajan a lo largo de los axones de los nervios que afectan las estructuras que pasan a lo largo del curso del nervio. Las presentaciones de estas entidades son variadas y a menudo se confunden con otras enfermedades más comunes. Las diferentes presentaciones y modos de propagación se muestran en la figura 1.


 

 Figura 1: diagrama que muestra los diferentes modos de propagación de hongos en la cavidad intracraneal con las diferentes presentaciones de cada subtipo que se mencionan a continuación.

 Serie de casos

Parte 1: Propagación directa

La propensión de la celulitis fúngica de los senos paranasales a propagarse a través de los vasos diplólicos y lacunares está bien documentada.   La propagación a menudo es a través de divisiones óseas que separan el seno infectado o el revestimiento orbitario de la cavidad   intracraneal. Por lo tanto, las presentaciones comunes de tal modus de propagación son abscesos intracerebrales en los lóbulos frontal o temporal como se muestra en la figura 2A y 2B. La osteomielitis de la base central del cráneo también se observa en las cercanías del seno esfenoidal alrededor de los senos venos cavernosos. (figura 2C) La osteomielitis de bóveda aún más rara se observó en ausencia de lesión directa   del hueso. La propagación fue a través de la propagación contigua desde la órbita infectada como se ve en la Figura 2D. Otra presentación rara fue   la mucormicosis clival  con destrucción completa del hueso y un absceso prevertebral de mucor pus que se extiende hasta la   columna dorsal superior. (cifras 2E y F).

Parte 2: Diseminación vascular

La angioinvasión de la vasculatura cerebral de las ramas en los senos paranasales conduce a complicaciones intravasculares. Estos incluyen la oclusión de los vasos que conducen a accidentes cerebrovasculares, la diseminación de los elementos fúngicos a través del torrente sanguíneo que conduce a múltiples abscesos lejos unos de otros (abscesos piémicos figura 3A), la destrucción de la pared del vaso que  conduce a aneurismas micóticos (figura 3B y C) Aún más raro, es la presentación de la lesión que ocupa el espacio como se ve en  Figura 3D, donde un nido vascular crece en una gran masa que comprime el cerebro circundante, lo que lleva a déficits   y enfermedades de  tensión intracraneal elevada.

Parte 3: Diseminación perineural

El más desconcertante y quizás interesante de los 3 modos de propagación es la infiltración perineural del hongo a lo largo del axolemma y los oligodendrocitos a las estructuras distales en el cerebro.   Vimos infecciones que  conducen a neuritis óptica con una lesión  de masa en el nervio óptico distal que imita un glioma (figura 4A), neuralgia fúngica del trigémino (figura 4B) y se disemina a lo largo del nervio trigémino hacia el  ganglio gasserio causando dolor neural severo (figura 4C), así como la infección del nervio olfativo  con  lesiones que ocupan espacio secundarias a la inflamación observada.  (figura 4D).


Figura 2: (A) y (B) muestra una resonancia magnética de contraste T1 por una porción axial y sagital del cerebro que muestra una lesión que mejora el anillo con necrosis central en el lóbulo temporal izquierdo que sugiere un absceso. (C) muestra una resonancia magnética axial de contraste T1 del cerebro con infiltrados potenciadores en el seno cavernoso derecho y el ápice orbitario que se extienden posteriormente hacia la fosa posterior. (D) muestra una imagen  de resonancia magnética ponderada en T2  del cerebro que muestra edema significativo  de la piel, el  tejido subcutáneo y el  hueso del hueso temporal que  conduce a la destrucción completa y la  erosión  del hueso  con el pus extendiéndose hacia la fosa temporal y subtemporal.  (E) es una resonancia magnética sagital T2 porción del cerebro que muestra destrucción e inflamación del clivus con pus que se extiende por debajo en el espacio prevertebral como se demuestra claramente en (F).


Figura 3: (A) muestra múltiples lesiones potenciadoras del anillo en una secuencia axial T1 FLAIR que también demuestra el edema de las respectivas lesiones.    También  se observaron otras lesiones en  el tronco encefálico  y el cerebelo. (B) una rebanada axial T1 en contraste muestra una lesión en el borde anterior del cerebelo y el tronco encefálico. Un angiogramo realizado en (C) muestra un gran aneurisma micótico saccular de la arteria cerebelosa superior izquierda. (D) muestra una lesión grande que ocupa el hongo  o el espacio fúngico que se ve lejos del hueso o los senos paranasales infectados. La propagación es, por lo tanto, hematológica en la historia.


Figura 4: (A) muestra una imagen Axial DWI que muestra el engrosamiento y la restricción de difusión a lo largo de la derecha nervio óptico.  La porción del nervio cerca del quiasma está especialmente engrosada casi pareciéndose a un neo-crecimiento de plástico. (B) muestra una rebanada de resonancia magnética axial ponderada en T2,  que muestra un nervio  trigémino izquierdo engrosado e inflamado que causa neuralgia severa al paciente. (C) muestra inflamación de todo el   nervio trigémino desde la órbita a lo largo de los sinus cavernosos hasta el ganglio gasserio y más allá en el

tronco encefálico. (D) muestra una lesión que ocupa espacio observada muy cerca del nervio olfativo derecho en un entorno de  inflamación del mucor orbitario severo  . Los bulbos olfativos aparecen inflamados en esta rebanada cerebral coronal de resonancia magnética T2.

Auditoría de casos

Del total de 127 pacientes con mucormicosis ingresados en el período de 2 meses especificado, 104 fueron diagnosticados con mucormicosis rinooberitaria, de los cuales 97 fueron operados. Las cirugías endoscópicas funcionales de los senos paranasales (FESS) y las cirugías orbitarias, incluida la eventración, fueron realizadas por otorrinolaringólogos y oftalmólogos. Un total de 23 pacientes fueron remitidos  a neurocirugía por diversas quejas. La mayoría se manejaron de manera conservadora, especialmente después de que el enfoque de la infección se manejó quirúrgicamente como se mencionó anteriormente. Un total de 6 pacientes fueron operados de mucormicosis cerebral. Las cirugías variaron desde hemicranectomías descompresivas para  accidentes cerebrovasculares relacionados con mucor, hasta evacuación de abscesos, hasta procedimientos de base  craneal para descomponer la base de  la fosa craneal media o posterior.  La distribución de las cirugías se muestra en la figura 5.


Figura 5: Explicación de la distribución de la mucormicosis post covid-9 en el St. John's medical College Hospital, Bangalore.


Mucor progresó rápidamente después del segundo pico de covid-19 como se muestra en la figura 6. Se observaron casos máximos en mayo y junio, lo que refleja el brote del virus. La mortalidad de la mucormicosis cerebral  no fue alta cuando se dispuso de anfotericina B. Durante un período de 1 mes, el medicamento fue escaso, lo que provocó infecciones recurrentes virulentas y la progresión de la enfermedad.  Muchas muertes se vieron en este período principalmente debido a este problema.

 

Figura 6: Explicación de la relación temporal entre el segundo pico de covid-19 en la India y el aumento de los casos de mucormicosis.

De los pacientes operados por mucor neuroquirúrgico, la presentación más frecuente fue osteomielitis de la base craneal secundaria a la infección en los senos paranasales y la órbita. Se observó infección de la base del cráneo de la fosa craneal media y rara vez de la fosa posterior. También se observó osteomielitis en el hueso frontal secundaria a sinusitis frontal y celulitis orbitaria. Los abscesos también se ven como una extensión de la infección. Las ubicaciones más comunes fueron el lóbulo temporal seguido de abscesos del lóbulo frontal. Estos en su mayoría fueron vistos como una extensión de la osteomielitis. También se observaron abscesos piémicos secundarios a diseminación dobla-atogénica, pero solo en raras ocasiones. Los abscesos perineurales que se extendieron a lo largo de la vaina nerviosa también se observaron como se describió anteriormente en la sustancia del tronco encefálico y el cerebelo. Estos, sin embargo, eran pequeños y envejecidos médicamente. La angioinvasión del mucor conduce a accidentes cerebrovasculares e infartos micóticos. Estos se observaron en 1 paciente con  oclusión de la arteria cerebral media completa y se manejaron a través de una craneectomía descompresiva de emergencia. Se observaron presentaciones inusuales en un gran número de pacientes y se han descrito en detalle anteriormente. Contribuyen a la novedad de este informe. La mayoría de las presentaciones inusuales se manejaron de manera conservadora con antifúngicos y anticonvulsivos.  Todos se recuperaron bien con déficits mínimos. La distribución de las presentaciones neuroquirúrgicas de mucor se resume en la fig.  ure 7.

 

 Figura 7: Mostrando las diferentes presentaciones clínico-patológicas de la Mucormicosis cerebral observadas en nuestro hospital.

Discusión

La COVID-19 y la mucormicosis comparten factores de riesgo, como la presencia de DM, que pueden contribuir de forma independiente a  la mortalidad, pero tienen principios de  manejo contradictorios.   Si bien la  supresión inmune con esteroides puede ser necesaria en  COVID-19 de moderado a grave, el uso de esteroides y el empeoramiento del  control glucémico brindan una oportunidad para que el mucor sea invasivo. Mucor produce ceto-reductasa como un factor de virulencia que les permite crecer en el ambiente ácido y rico en glucosa generado en estados cetoacidóticos.


 Además, Mu ller et al han postulado que el páncreas humano podría ser un posible objetivo para el virus SARS-CoV-2 y que la infección de células β puede resultar en resistencia a la insulina. Esta desregulación metabólica, en pacientes diabéticos COVID-19 previamente no diabéticos o bien controlados, podría predisponerlos a desarrollar mucormicosis. Moorthy et al informaron recientemente la asociación de la infección por COVID-19 con la DM no controlada y el uso de corticosteroides. Del mismo modo, Sen et al reportaron una serie de 6 pacientes diabéticos con mucormicosis concurrente  e infección por COVID-19. Sarkar et al reportaron una serie de 10 pacientes diabéticos con ROCM postCOVID-19. Todos sus pacientes tenían valores de azúcar en la sangre no controlados y fueron tratados con esteroides durante la infección activa por COVID-19. La literatura actual sugiere que el uso de esteroides sistémicos en pacientes, que pueden tener diabetes controlada, o pueden no ser diabéticos en absoluto, puede precipitar la mucormicosis. Me- konnen et al reportaron un caso de rinosinusitis fúngica invasiva con afectación orbitaria en un paciente con COVID-19 con DM no controlada y HbA1c del 14%. Mehta y Pandey informaron un caso de un paciente con infección por COVID-19, tratado con esteroides y tocilizumab, que durante el curso del tratamiento, desarrolló mucormicosis rino-orbitaria.  Waizel- Haiat et al informaron un caso de mucormicosis rino-orbitaria asociada con cetoacidosis secundaria a DM de reciente aparición e infección por COVID-19.  A pesar del  manejo agresivo, el paciente desarrolló insuficiencia multiorgánica y murió.

En conclusión, rocm es una ocurrencia conocida en pacientes afectados por COVID-19. Más de un tercio de los pacientes pueden tener un resultado final desfavorable. La DM no controlada en la presentación, la participación del ápice orbitario y el SNC por la infección y el uso de esteroides determinaron un resultado desfavorable. Se observó que la afectación del SNC era el único factor que determinaba  la morbilidad. En una configuración geográfica similar, en comparación con los casos anteriores no relacionados con COVID, la coexistencia de COVID-19 en esta serie, no pareció empeorar el resultado final en términos de mortalidad. Es prudente que los médicos y neurocentros, por igual, involucrados en la atención de pacientes con COVID-19 estén al tanto de los   resultados de ROCM en pacientes con COVID-19.

Conclusión

Los grandes números enfrentados durante el ataque de la ola de mucormicosis que siguió al segundo pico de casos de covid-19 dificultaron el diagnóstico, la cirugía y el pronóstico, especialmente durante el período en que la demanda de antifúngicos superó la oferta. Pero un enfoque combinado de equipo para la enfermedad con un buen asesoramiento médico del paciente ayudó a superar la mayor parte del período con éxito. Lo que sí proporcionó fue un tesoro de experiencia y datos que pueden ayudar a las generaciones futuras en su lucha contra la pandémica en el futuro. Este es nuestro humilde intento de narrar los acontecimientos y la diversidad de presentaciones de este período para la posteridad.

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 Citación: Ganapathy S, Gangoli D, Raykar R, Rao SAV.  "Mucormicosis del sistema nervioso central en el contexto de la pandemia de COVID-19 en ausencia de medicamentos antimicóticos: una auditoría de 2 meses muy difíciles en un centro de atención terciaria  en el sur de la India".   SVOA Neurología 2:5 (2021) Páginas 148-154.

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