Neuro-Oftalmología
La neuro-oftalmología es la subespecialidad de la oftalmología que se ocupa del diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la vía óptica (las conexiones nerviosas entre el ojo y el cerebro), las pupilas y la movilidad de los ojos (conexiones nerviosas entre el sistema nervioso central y los músculos que mueven el ojo). En otras palabras, las enfermedades neuro-oftalmológicas son patologías del sistema nervioso que comprometen la función visual.
Preguntas Frecuentes
El neuro-oftalmólogo es un especialista altamente capacitado en el estudio de las reciprocas e intimas relaciones entre el cerebro y el sistema visual. El Dr. William F. Hoyt, MD, definió al paciente Neuro-oftalmológico como aquel con una enfermedad real en el que los estudios de imagen son normales. Siendo que las enfermedades se expresan mediante un lenguaje críptico, el conocimiento anatómico y la anamnesis, asociada a un examen inteligente, fino y escrupuloso, debelaran la causa con bastante certitud dirigiendo el ojo entrenado hacia donde se encuentra le enfermedad originaria.
En el neuro-oftalmólogo debe integrarse el saper verdere; un saber ver que exija la integración de 3 operaciones, más o menos sucesivas; distinguir, comprara e interpretar, es decir: referir lo visto a sus casusas inmediatas. Este oficio implica estudio continuado, intenso y abrumador, ya que cada paciente constituye un desafío intelectual único en pacientes que representan complejos problemas clínicos, sin diagnósticos claros por parte de otros especialistas y/o cuadros de discapacidad más o menos variable que los hace vulnerables en muchas ocasiones. –
En todos los casos se debe tener amplio conocimiento clínico, anatómico, fisiopatológica en áreas tan complejas como la Neurología - Oftalmología y Medicina Interna por mencionar algunas, puesto que muchas patologías sistémicas tienen una alta incidencia de manifestaciones neuro oftalmológicas, vale comentar; Enfermedad de Graves, Neurorretinitis subaguda, Perineuritis óptica sifilítica, Vogt-Koyanagi-Harada, Obstrucción arterial y venosa de la retina en estados de hipercoagulabilidad y/o Enfermedades del tejido conectivo, Tuberculosis orbito cerebral, Mucormicosis orbito cerebral, Síndromes paraneoplasicos como el Síndrome opsoclonus-mioclono, entre muchas otras… de allí que la exigencia académica para el especialista en Neuro – Oftalmólogo sea tan elevada .-
Patologías comúnmente remitidas a un neuro-oftalmólogo incluye trastornos del sistema visual aferente (p. Ej., Neuritis óptica, neuropatía óptica, papiledema, tumores cerebrales, perdida aguda de la agudeza visual, Exoftalmos, alteraciones pupilares, visión doble (Diplopía) o accidentes cerebrovasculares) y trastornos del sistema visual eferente (p.Ej. Anisocoria, diplopía, oftalmoplejía, ptosis, nistagmo, blefaroespasmo, convulsiones del ojos o músculos oculares y espasmo hemifacial), alteraciones del campo visual, la realización evaluación clínica preoperatoria de paciente con adenomas hipofisarios a fin de comparar los resultados postquirúrgicos.
En ocasiones el Neuro-oftalmólogo hace frente a patologías de índole inmunológico de difícil diagnóstico, como ha sido nuestra experiencia con Síndromes Uveo-meningiticos, cuadros de diplopía Post-Infecciosos, postraumáticos, enfermedades de depósito (enfermedad de Mikulicz por ejemplo), Neuropatías ópticas de índole hereditario (Neuropatía óptica de Leber), enfermedades musculares de naturaleza mitocondrial (Oftalmoplejía externa crónica progresiva) entre muchas otros cuadros poco comunes.
La retina, nervios ópticos, quiasma, cintillas, cuerpos geniculados laterales, radiaciones geniculocalcarinas, cortezas calcarinas, áreas visuales de asociación y conexiones interhemisféricas relacionadas constituyen el sistema sensorio-visual principal en los seres humanos. El nervio óptico no es más que la continuación de la capa de fibras ópticas (capa de células ganglionares) con dirección al SNC. Se divide en 4 porciones: Intraocular (1mm), intraorbitaria (25-30mm), intracanalicular (9-10mm) e intracraneal (16mm aprox), siendo su longitud total desde el globo ocular hasta el quiasma óptica de aprox 5-6cm. Esta estructura puede verse afectada por diferentes patologías, entre las más comunes se pueden mencionar; Neuritis óptica, Neuropatía óptica isquémica anterior no arteritica (micorangiopatica) y su contraparte; neuropatía isquémica anterior arteritica (de origen vasculitica), lesiones postraumáticas (muy comunes en nuestro medio), tumorales, etc.-
En neurooftalmología existen una serie de situaciones clínicas que deben ser consideradas emergencias en las que pudiera comprometerse la visión de manera transitoria y/o permanente de no ser éstas atendidas con prontitud y pericia por el médico especialista. Entre estas pueden ser mencionadas las siguientes;
. - Neuritis óptica; se refiere al compromiso inflamatorio del nervio óptico que compromete clinicamente la agudeza visual pudiendo producir disminución de la agudeza visual transitoria y en pocas ocasiones permanente e incluye causas inmunológicas, aquellas relacionadas con enfermedades virales asociadas o no a encefalitis, inflamaciones por contigüidad (senos etmoidales, afecciones cerebrales, meníngeas, de la base craneal y órbita), infecciones específicas que afectan o no a la retina como la toxoplasmosis, citomegalovirosis, sífilis, tuberculosis, criptococosis, condiciones granulomatosas como la sarcoidosis, causas desconocidas, y aquellas relacionadas con un proceso desmielinizante primario que designaremos como neuritis ópticas desmielinizantes primarias (NODP).. - NOIANA (Neuritis óptica isquémica no arteritica): Cuadro clínico asociado a factores de riesgo microangiopático (HTA, DM, Dislipidemia, Tabaquismo, consumo de inhibidores de la fosfodiesterasa, etc) en los que la agudeza visual se compromete con patrones campimetros usualmente característicos, los cuales deben ser atendidos con prontitud.
. - NOIAA (Neuropatía óptica isquémica anterior arteritica): Corresponde a una entidad clínica potencialmente devastadora no solo para la vía óptica, sino que puede comprometer diferentes sistemas y órganos, llegando a producir cuadros de Cardiopatía isquémica, Ictus isquémico, síndromes vaculiticos de mediano y pequeño vasos potencialmente mortales para el paciente. En la vía óptica suele comprometer la agudeza visual de manera severa y permanente. Este tipo de cuando amerita (posterior a un acertado diagnóstico), el inicio rápido de terapia a base d esteroides.
. - Neuropatía óptica postraumática: En ocasiones el nervio óptico puede ser dañando directa o indirectamente posterior a traumatismos craneoencefálicos, siendo esta una causa de fracturas de órbita asociado a la aparición de diplopía (visión doble), y disminución de la agudeza visual en grados variables.
. - Hipertensión Intracraneal Idiopática: Cuadro clínico en el que se produce un desequilibrio entre la producción y la reabsorción del LCR (Liquido que tenemos dentro de la cavidad craneal en perfecta proporción y equilibrio con la estructura encefálica), produciendo ésta signos de Hipertensión Intracraneal (Cefalea intensa, fotofobia, vómitos en ocasiones no precedidos de náuseas y disminución de la agudeza visual con un patrón campimétrico de pérdida visual de inicio en cuña y posterior constricción del campo visual, pudiéndose perder ésta de manera permanente de no ser tratada de correcta y oportunamente.
. - Trombosis de seno venoso cerebral: Cuadro clínico caracterizado por la trombosis de una vena del sistema venosos cerebral, lo cual causa consecuentemente hipertensión intracraneal (cefalea intensa y permanente, vómitos, oscurecimientos visuales transitorios, Tinnitus pulsátil, diplopía por paresia del VI nervio craneal, etc.) el cual en situaciones graves pudiendo asociarse a infartos venosos y síndrome neurológicos de focalización potencialmente peligroso para la vida.
. - Muchos otros cuadros clínicos pueden presentarse como emergencias neurooftalmológicas, entre los cuales podemos mencionar; Intoxicación por metanol, Neuropatía óptica sifilítica, Neuropatía óptica de Lebers, Gliomas del Nervio óptico, Neuropatía óptica asociada al cumplimiento de Amiodarona, asociada al cumplimiento de terapia inmunológica para el cáncer, Ictus isquémicos de origen embolico en el circuito vascular posterior (el cual se asocia a ceguera de origen cortical), cuadros de Bernard Horner dolorosos (en cuadros de disección de la arteria carótida), Asimetrías pupilares (en los casos de desaferentación postganglionar en la Pupila de Adye), algunos casos inmunomediados como los Síndrome uveomeningeos (Síndrome de Vogt Koyanagi Harada; SVKH), entre muchos otros.